Нестабильная стенокардия остаётся одной из самых частых причин госпитализации пациентов с болями в груди. Наряду с инфарктом миокарда и внезапной сердечной смертью, она входит в так называемый острый коронарный синдром. Её важно не только своевременно распознать, но и грамотно задокументировать, особенно на этапе оказания доврачебной или первой врачебной помощи.
На этапе вызова и прибытия скорой медицинской помощи значимую роль играет карта вызова. От её корректного оформления зависит дальнейшая маршрутизация пациента, интерпретация состояния другими специалистами и даже юридическая защита медработника.
Что такое нестабильная стенокардия?
Нестабильной называют стенокардию, симптомы которой усилились или изменились по сравнению с обычным течением болезни. Она может возникнуть внезапно, даже у тех, кто ранее не сталкивался с заболеваниями сердца.
В отличие от стабильной формы, при нестабильной стенокардии боль в груди может возникать в покое, продолжаться дольше, сопровождаться одышкой, слабостью и не купироваться привычными препаратами.
Подобное состояние требует срочной медицинской помощи, поскольку риск инфаркта миокарда в течение ближайших суток значительно возрастает.
| Современные исследования подтверждают: нестабильная стенокардия значительно увеличивает риск инфаркта. По данным ESC (2020), при боли в покое, изменениях ЭКГ и повышенном тропонине вероятность инфаркта в течение месяца достигает 20%. Регистр GRACE показал: пациенты с профилем "Класс III, Тип B" по Браунвальду чаще других сталкиваются с осложнениями, включая смертность в первые полгода. Минздрав РФ сообщает, что 70% вызовов скорой при подозрении на нестабильную стенокардию заканчиваются госпитализацией, а каждый пятый случай — развитием острого коронарного синдрома уже в больнице. Это подчёркивает важность точной оценки состояния ещё на догоспитальном этапе. |
Источники: ESC Guidelines, 2020, https://www.escardio.org/. Минздрав РФ, статистика 2023, https://minzdrav.gov.ru/.
Классификация нестабильной стенокардии (по Браунвальду)
Классификация, предложенная Юджином Браунвальдом в 1989 году, основана на сочетании трёх клинических уровней проявлений с типами условий, при которых развился болевой синдром.
Клинические классы:
К первому классу относят случаи, когда стенокардия появилась впервые. Приступы обычно возникают на фоне физической нагрузки, не беспокоят в покое, продолжаются недолго. Состояние пациента может быть относительно стабильным, однако требует наблюдения.
Второй класс описывает прогрессирующее течение. Характер болей меняется — они становятся чаще, продолжаются дольше, возникают при меньшем напряжении. Возможны редкие эпизоды в покое, особенно в ночное время. Это уже сигнал об ухудшении состояния коронарного кровотока.
К третьему классу относят болевой синдром, появляющийся в покое. Приступы могут длиться более 15 минут, сопровождаются выраженным страхом, слабостью, холодным потом. Такой вариант расценивается как предынфарктное состояние, требующее немедленного реагирования.
Типы условий возникновения
Тип A описывает нестабильную стенокардию, развившуюся под воздействием внешних факторов. Сюда относят анемию, резкое повышение артериального давления, инфекционные заболевания, эндокринные сбои.
Тип B — спонтанное развитие приступов без очевидных провокаторов. Состояние пациента ухудшается без внешних влияний, что говорит о прогрессирующей ишемии.
Именно этот тип часто становится предвестником инфаркта миокарда.
Тип C характеризует стенокардию, возникшую в ближайшие две недели после перенесённого инфаркта. Болевой синдром в таком случае трактуется как угрожающий рецидив. Это требует особого контроля, срочной терапии, часто — повторной госпитализации.
Значение комбинаций:
Комбинирование классов с типами даёт представление о риске. Например, «Класс I, Тип A» говорит о впервые возникшей боли на фоне гипертонического криза. А «Класс III, Тип B» — признак максимальной угрозы: боль в покое без внешних причин, указывающая на тяжёлую ишемию.
Чем выше класс, опаснее тип, тем более активные меры необходимо принять — от назначения антиангинальных препаратов до экстренного стентирования.
Основные симптомы нестабильной стенокардии
Признаки могут различаться у разных пациентов, но чаще всего встречаются следующие проявления:
- Боль за грудиной, усиливающаяся при физической или эмоциональной нагрузке.
- Иррадиация боли в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть.
- Возникновение болей в состоянии покоя.
- Невозможность купировать приступ привычными средствами.
- Появление слабости, головокружения, потливости.
- Учащённое сердцебиение или перебои в работе сердца.
- Снижение артериального давления при продолжающемся болевом синдроме.
Особенности проявлений у различных групп пациентов
У женщин симптомы могут быть менее выражены или маскироваться под другие состояния, например, панические атаки. У пожилых и диабетиков боли могут отсутствовать, что затрудняет диагностику. Это требует особого внимания и низкого порога подозрения на НС.
Алгоритм действий бригады скорой помощи при подозрении на НС
| Этап | Действия | Комментарии |
| 1. Прибытие и первичный осмотр | Оценка состояния пациента: уровень сознания, пульс, дыхание, АД | Обязательная быстрая оценка жизненно важных функций |
| 2. Сбор анамнеза | Выяснение жалоб, времени и характера боли, факторов, провоцирующих приступ | Важно уточнить наличие ранее диагностированной ИБС, перенесённых инфарктов |
| 3. Проведение ЭКГ на месте | Выполнение электрокардиограммы в течение 10 минут после прибытия | Ключевой метод диагностики ишемии, помогает выявить изменения, указывающие на НС |
| 4. Оценка тяжести состояния | Определение признаков нестабильной стенокардии: боль в покое, продолжительность, ответ на нитроглицерин | Если боль сохраняется или усиливается после приёма нитроглицерина — срочная госпитализация |
| 5. Назначение медикаментозной терапии | Введение кислорода при сатурации | При отсутствии противопоказаний, кислород снижает ишемию, аспирин препятствует тромбообразованию |
| 6. Мониторинг состояния | Контроль АД, ЧСС, дыхания, уровня боли каждые 5–10 минут | Важно отслеживать динамику и быстро реагировать на ухудшение |
| 7. Принятие решения о госпитализации | Срочная транспортировка в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии | При подтверждённых признаках нестабильной стенокардии или отсутствии эффекта от терапии |
«Точный сбор анамнеза и корректное оформление карты вызова позволяют врачу в приёмном покое быстрее сориентироваться, что критично в первые часы от начала симптомов». — профессор Александр Чучалин, «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», 2022 г.
Что обязательно должно быть в карте вызова
- Чёткое описание болевого синдрома: локализация, иррадиация, продолжительность.
- Указание на предшествующие заболевания (ИБС, ГБ, сахарный диабет).
- Результаты осмотра и ЭКГ.
- Применённые препараты и реакция пациента.
- Предварительный диагноз: «НС, II класс по Браунвальду, тип B».
Рекомендуемые препараты
| Препарат | Дозировка | Путь введения | Эффект |
| Нитроглицерин | 0.5 мг | Сублингвально | Снижение боли и давления |
| Аспирин | 160–325 мг | Перорально | Антитромботическое действие |
| Метопролол | 25–50 мг | Перорально/в/в | Снижение ЧСС и потребности миокарда |
| Морфин | 2–4 мг | В/в медленно | Обезболивание, седативный эффект |
| Гепарин | 5000 ЕД | В/в | Профилактика тромбоза |
Типичные ошибки при оформлении карты вызова
Ошибки оформления могут повлиять на тактику последующего ведения. Частые недочёты:
- Отсутствие указаний на характер боли (жгучая, сжимающая и т. д.).
- Неотражённые изменения ЭКГ.
- Пропущенные данные о применённых препаратах.
- Поверхностный анамнез (без упоминания хронических заболеваний).
- Нечёткое формулирование предварительного диагноза.
История успеха: случай из практики
Бригаде скорой помощи поступил вызов к 58-летнему мужчине с жалобами на сдавление в груди. Боль появилась в состоянии покоя, длилась около 15 минут. Пациент ранее страдал от стабильной стенокардии, но приступ стал дольше и интенсивнее. Скорая своевременно оформила карту вызова, провела ЭКГ, выявила депрессию ST в переднебоковых отведениях, ввела нитроглицерин и ацетилсалициловую кислоту. Пациент госпитализирован в течение часа. Через 10 дней был выписан с рекомендациями и без признаков инфаркта.
Заключение
Нестабильная стенокардия представляет собой угрозу жизни. Медицинским работникам важно своевременно распознать симптомы, начать лечение и оформить карту вызова без ошибок. Использование шпаргалок, алгоритмов и таблиц помогает стандартизировать подход и улучшить исходы у пациентов.
